SEÇİCİ KONUŞMAMAZLIK (SELECTİVE MUTİZM): SEBEPLERİ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Seçici konuşmazlık dediğimiz ‘’ Selective Mutizm ‘’ ilk defa 19. yy. sonlarına doğru Alman doktor, Kussmaul (1877) sağlıklı ve doğal bir şekilde olan birisinin belirli ortamlarda konuşamaması durumunu tanımlamak için ‘’aphasia voluntaria’’(gönüllü konuşmama) terimini kullanmıştır ve bu durumun bireyin konuşmamayı tercih etme olarak yorumlamıştır.1937’de ise İsviçreli çocuk psikiyatristi Moritz Tramer belirli yerlerde, belirli insanlarla konuşmamayı tercih eden çocukları tanımlamak için  ‘’selektif mutizm’’ terimi kullanılmıştır ( Leonard ve Topol,1993). Daha sonra Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) tarafından DSM IV ‘te ( Ruhsal Bozukluklar Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı) ‘’selective mutizm’’ olarak adlandırılmıştır.

 DSM IV'e göre, selektif mutizm, çocuğun sosyal ortamlarda sürekli olarak konuşamadığı ancak diğer ortamlarda konuşabildiği şeklinde tanımlanır. Bu durum, çocuğun kaygı uyandıracak ortamlarda konuşmamayı seçmesinden kaynaklanır. Örneğin, evde veya oyun arkadaşlarıyla konuşabilirken, okulda veya tanımadığı insanlarla karşılaştığında sessiz kalabilir. Resmi bir tanı için çocuğun konuşmama durumunun en az bir ay sürmesi gereklidir ve bu durum özellikle okula başladıkları ilk aydan sonra bir ay boyunca devam etmelidir. Konuşamama durumu, göçmen çocuklarda olduğu gibi konuşulan dilin kullanılamaması veya yetersiz bilgi seviyesi nedeniyle olabilir. İletişim bozuklukları, yaygın gelişimsel bozukluklar ve psikotik bozukluklardaki suskunluklar, selektif mutizm olarak değerlendirilmez.

Selektif mutizm, sözel iletişim yerine jest, mimik veya tek heceli kelimeler gibi alternatif iletişim biçimlerine yol açabilir. Bu bozuklukla ilişkilendirilen diğer belirtiler arasında aşırı utangaçlık, sosyal izolasyon, geri çekilme, anneden ayrılmama gibi davranışlar bulunur.

Selektif mutizm, çocuğun sosyal ortamlarda konuşma zorluğu yaşadığı ve çeşitli belirtilerle ilişkilendirilen karmaşık bir bozukluktur. Bu derleme, bu bozukluğun temel özelliklerini ve etkilerini anlamak için bir başlangıç ​​noktası sağlar.

Eşlik Eden Bozukluklar (Comorbidity): Selektif mutisme eşlik edebilecek rahatsızlıklar arsında en çok; sosyal fobi, kaçınma bozukluğu, basit fobi (Roberts, 2002), enürezis (altını ıslatma), enkoprezis (dışkı kaçırma), obsesif-kompulsif bozukluk, konuşma ve dil bozuklukları ( Kolvin ve Fundudis, 1981) görülür. Bunun yanında sıkça depresyon (Wilkins, 1985), yaygın gelişimsel bozukluk, psikotik bozukluklar ve anksiyete bozuklukları (Roberts, 2002), gelişme geriliği (Kristensen, 2000), Asperger bozukluğu (Gilberg, 1995), karşı gelme davranışı, somatik semptomlar (Kristensen, 2001), okulda düşük akademik başarı, arkadaşları tarafından reddedilme, şiddete maruz kalma ve boyun eğme davranışları 54 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi 2008-2 (17) (Kumpulainen, Rasanen, Raaska, ve Somppi, 1998), okula gitmek istememe ve reddetme, çevresini ve yetişkinleri kontrol etme davranışları (Hayden, 1980), ve mental retardasyon (zeka geriliği) da görülmektedir (Remschmidt, Poller, Herpertz-Dahlmann, Hennighausen ve Gutenbrunner, 2001). Bergman, Piacentini, McCracken (2002) ve Kristensen (2001) SM‟li çocuklarda yüksek oranlarda kaygı ve kaygıyla iliĢkili bozukluklar olduğunu belirtmiĢlerdir. Çünkü SM‟li çocuklar tanısal açıdan çoğunlukla sosyal fobi kriterlerine de uymaktadırlar (Kopp ve Gilberg 1997). Hatta Black ve Uhde (1995) SM‟in sosyal fobi, Anstendig (1999) ise kaygı bozukluğu olarak yeniden sınıflandırılması gerektiğini savunmuşlardır.

PROBLEM

       Selective Mutizm’e eşlik eden bozukluklar ve nedenleri nelerdir? Selektif Mutizm (SM)li çocukların ailelerinde gözlemlenen özellikler nelerdir? SM’de (Selective Mutizm) uygulanan tedavi yaklaşımları nelerdir ve nasıl uygulanmaktadır?

1-        Selective Mutizim Tanısı nasıl konulabilir? Her konuşmayan çocuk için Mutizimli denilebilinir mi?

2-        Selective Mutizm tanısı almış olan çocuklarada eşlik eden bozuklukları var mıdır? Varsa nelerdir?

3-        Selective  Mutizmin alt tipleri ve yaygınlık oranları nelerdir?

4-        Selective Mutizm tanısı almış olan çocukların aile özellikleri var mıdır?

5-        Selective Mutizm tanısı alan bireye nasıl bir tedavi uygulanmaktadır?

• Selective Mutizm tanısı konmuş çocuk kaygı uyandıracak ortamlarda olduğunda mute olmayı yani konuşmamayı seçiyor (Black, 1996). Buradan yola çıkılacak olursa Bergman, Piacentini, McCracken (2002) ve Kristensen (2001) SM’li çocuklarda yüksek oranlarda kaygı ve kaygıyla ilişkili bozuklukların olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu hipotez, seçici mutizmin temelinde kaygı bozukluklarının yattığını ve bu nedenle seçici mutizmle ilişkili semptomların kaygıyla bağlantılı olduğunu ileri sürmektedir.

• Hayden (1980)de yapmış olduğu çalışmasında dört çeşit seçici mutizm ve bunun alt tiplerini belirtmiş ve bunlara neden olabilecek olası nedenlerden bahsetmiştir. Bu varsayıma göre, seçici mutizmin farklı alt tipleri farklı nedenlere dayanır ve her bir alt tipin özel bir etiyolojisi vardır. Alt tipler simbiyotik mutizm, konuşma fobisi olan mutizm, tepkisel mutizm ve pasif-agresif mutizm olarak adlandırılmıştır.      

 Seçici mutizm, bu bozukluğa sahip bireylerin, ailelerin ve sağlık uzmanlarının bu durumu daha iyi anlamasına ve etkili bir şekilde yönetmesine yardımcı olabilir. Bu makale ile farkındalık oluşturarak yaşanılan ve yaşanılacak olan zorluklara ve ihtiyaçlara dikkat çeker. Bu araştırma ile Selektif mutizme sahip bireylerin eğitim ve klinik uygulamalarına dikkat çeker. Seçici konuşmamazlığa eşlik eden alt problemleri ve nedenleri derinlemesine incelerken bu hususta daha detaylı tanı ve tedavi planlamasını yapmaya yardımcı olur.

Selective Mutizm (Seçici Konuşmamazlık) ile ilgili yaptığım araştırma sırasında SM teşhisi konmuş çocukların eğitimlerinde yaşanan sorunları içeren kaynakların çokluğu dikkat çekmektedir. Çeşitli kaynaklarda Seçicic konuşmamazlık sorununun bir hastalık olduğu, ancak tedavi edildiği sürece problem olmaktan çıktığı doğrultusunda bilgilere ulaşıldığı gibi çocukların eğitimleri ile ilgili olarak ta bu konuya dikkat çekilmiştir.

        Bunlar;

       DSM IV‟ ün tanımlamasına göre; selective mutism (SM), konuşmanın normal ve doğal olduğu sosyal ortamlarda sürekli olarak konuĢamıyor, fakat başka ortamlarda konuşuyor olabilmek olarak tanımlanmıştır (4th ed., Amerikan Psikiatri Birliği, 1994). Selektif mutismde, çocuk kaygı uyandıracak ortamlarda olduğunda mute olmayı yani konuşmamayı seçmektedir (Black, 1996). Diğer yandan Steinhausen ve Juzi (1996) SM‟li çocukların normalde konuşmaları gereken ortamlarda, tanımadıkları insanlarla konuşmadıklarına dikkati çekmektedir. Bu çocuklar evlerinde anne-baba ve kardeşleriyle, dışarıda oyun arkadaşlarıyla konuşurken; okula başladıklarında öğretmenleriyle konuşmamaktadırlar ya da tanımadıkları ortamlarda ve tanımadıkları yetişkinlerle konuşmamaktadırlar (Black, 1996). Resmi olarak bu tanının konulabilmesi için çocuğun konuşmama durumunun en az bir ay sürmesi ve bu sürenin de özellikle çocukların okula başladıkları -ilk ayda utangaç ve çekingen olabileceklerinden dolayı- ilk bir aydan sonraki bir ay olması gerekmektedir. Konuşamama durumu göçmen çocuklarında olduğu gibi, konuşulan lisanı kullanamama ve kullanılan lisan hakkındaki yetersiz bilgilerden kaynaklanıyorsa bu mutism sayılmaz ve çocuğa tanı konmaz. İletişim bozuklukları, yaygın gelişimsel bozukluklar ve psikotik bozukluklardaki suskunluklar mutizm olarak değerlendirilmez.(Krysanski, 2003).

Bu çocuklarda sözel olarak konuşmak yerine, jest ve mimik kullanımı, kafa sallama, çekme, itme ve tek heceli kelimeleri mırıldanma ya da fısıltılı konuşmalar görülmektedir. Aşırı derecede utangaçlık, sosyal ortamlarda küçük düşmekten korkma, sosyal izolasyon, geri çekilme, anneden ayrılmama, kompulsive özellikler, olumsuz duygular, mutsuzluk, öfke nöbetleri, özellikle evdeki bireyleri kontrol altında tutma ve karşı gelme davranışları bu bozukluğun en temel özelliklerindendir (Dow, Sonies, Scheib, Moss ve Leonard, 1995).

Eşlik Eden Bozukluklar (Comorbidity):

Selektif mutisme eşlik edebilecek rahatsızlıklar arasında en çok; sosyal fobi, kaçınma bozukluğu, basit fobi (Roberts, 2002), enürezis (altını ıslatma),enkoprezis (dışkı kaçırma), obsesif-kompulsif bozukluk, konuşma ve dil bozuklukları ( Kolvin ve Fundudis, 1981) görülür. Bunun yanında sıkça depresyon (Wilkins, 1985), yaygın gelişimsel bozukluk, psikotik bozukluklar ve anksiyete bozuklukları (Roberts, 2002), gelişme geriliği (Kristensen, 2000), Asperger bozukluğu (Gilberg, 1995), karşı gelme davranışı, somatik semptomlar (Kristensen, 2001), okulda düşük akademik başarı, arkadaşları tarafından reddedilme, şiddete maruz kalma ve boyun eğme davranışları (Kumpulainen, Rasanen, Raaska, ve Somppi, 1998), okula gitmek istememe ve reddetme, çevresini ve yetiĢkinleri kontrol etme davranıĢları (Hayden, 1980), ve mental retardasyon (zeka geriliği) da görülmektedir (Remschmidt, Poller, Herpertz-Dahlmann, Hennighausen ve Gutenbrunner, 2001). Bergman, Piacentini, McCracken (2002) ve Kristensen (2001) SM‟li çocuklarda yüksek oranlarda kaygı ve kaygıyla ilişkili bozukluklar olduğunu belirtmişlerdir. Çünkü SM‟li çocuklar tanısal açıdan çoğunlukla sosyal fobi kriterlerine de uymaktadırlar (Kopp ve Gilberg 1997). Hatta Black ve Uhde (1995) SM‟in sosyal fobi, Anstendig (1999) ise kaygı bozukluğu olarak yeniden sınıflandırılması gerektiğini savunmuşlardır.

TERİM-TANIMLAR

• Seçici Mutizm (SM): DSM-IV'te tanımlanan bir anksiyete bozukluğu olan seçici mutizm, çocukların belirli sosyal ortamlarda konuşamama veya sınırlı konuşma yeteneğine sahip olmaları durumudur. Bu çocuklar genellikle evde veya tanıdık ortamlarda konuşabilirken, okul gibi sosyal ortamlarda sessiz kalabilirler.
• Eşlik Eden Bozukluklar (Comorbidity): Seçici mutizmle birlikte sıkça görülen veya ilişkilendirilen başka psikolojik veya tıbbi bozukluklar. Örneğin, sosyal fobi, kaçınma bozukluğu, obsesif-kompulsif bozukluk gibi.

Alt Tipler:

• Bir Alt tip olan: Simbiyotik Mutism: Çocuğun annesiyle aşırı yakın bir ilişki içinde olması ve diğer sosyal ilişkilerden uzak durması nedeniyle sessiz kalması durumu.
• Konuşma Fobisi Olan Mutism: Çocuğun kendi sesini duymaktan duyduğu rahatsızlık nedeniyle konuşmaktan kaçınması durumu.
• Tepkisel (Reaktif) Mutizm: Çocuğun yaşadığı travmatik deneyimler sonrasında sessiz kalması durumu.
• Pasif-Agresif (Edilgen-Saldırgan) Mutism: Sessizliği bir manipülasyon aracı olarak kullanan ve çevresini kontrol etmeye çalışan bir tutum sergileyen çocukların durumu.

dikkat eksikliği ile birlikte tıpta DEHB (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu) olarak adlandırılmaktadır.

• Özel Eğitim: Çeşitli nedenlerle, bireysel özellikleri ve eğitim yeterlilikleri açısından yaşıtlarından beklenilen düzeyden anlamlı farklılık gösteren bireylere verilen eğitimdir.

Bu yazı kendi makale çalışmamdan alıntıdır.

                                                                                                                             Bilim Uzmanı Eğitimci

                                                                                                                                 Gülseren ÇINAR